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骨質疏松癥應歸屬于中醫骨痿范疇,中醫古籍中“虛勞”“骨痹”“腰痛”“骨折”病名下也有很多與骨質疏松癥相關的內容值得參考——

古代文獻對骨質疏松癥的認識

時間:2019-08-08 來源:中國中醫藥報4版 作者:謝雁鳴 徐桂琴

  ?《內經》奠定了“腎主骨”的基礎理論,認為骨質疏松癥與腎氣熱、腎陰虛、肝氣衰、脾氣虛和外邪侵襲相關。

  ?宋以后,醫家強調了腎、肝、脾虛損和外邪導致骨病,還認為骨病的成因是個漸進緩慢的過程,屬于當今慢性病范疇。

  骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征,表現為骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。西醫學認為,骨質疏松癥的主要臨床表現以腰背、四肢疼痛為主,從輕度的間斷疼痛發展為持續性骨痛,久坐、久站等長時間固定姿勢時加劇。原發性骨質疏松癥屬于西醫學病名,在古醫籍中未見有明確的記載。根據骨質疏松癥身長縮短、駝背、不能負重等臨床表現,歷代中醫學著作中的“虛勞”“骨痹”“骨痿”“腰痛”“骨縮”“骨枯”“骨折”等病,有些癥狀與其甚為相似。經過對骨質疏松癥相關病名文獻內容的考查和古今相關病名闡述,探討骨質疏松癥中醫病名,可為骨質疏松癥的中醫診療研究進一步提供參考。

  對骨質疏松癥相關中醫病名認識

  不同的醫家對骨質疏松癥相關中醫病名認識并不相同。由于病名是一個診斷學概念,應反映出該疾病的病因、病程、病性等本質特性,而中醫古籍中“骨痹”“骨痿”“腰痛”“骨枯”“虛勞”等只是骨質疏松癥在各種階段的不同表現,并不能反映骨質疏松癥的本質特性,故不能用其中某個階段的病證概括骨質疏松癥。

  病名的認識是在不斷發展的,骨質疏松癥屬于中醫的什么病,并非能從現有中醫病名中找到準確的對照答案。因此,不妨先從古代中醫文獻骨質疏松癥相關內容的研究入手,從源頭上探討與骨質疏松癥相對應的中醫病名。

  根據骨質疏松癥的西醫定義,并從其發病部位和臨床癥狀判斷,我們認為骨質疏松癥與中醫古籍中所載的“骨痹”“骨痿”“衰老”“髓枯”“腰痛”“腰腿痛”“腰背痛”“骨縮”“骨枯”“骨折”“虛勞”等多種病名有一定的對應關系。古代文獻中記載的老人和婦人的骨折、身高變矮、腰腿痛、骨痛、龜背等屬本病范疇,而由外傷導致的骨折、骨變形和腰腿痛,凡明言受風、感冒、受濕者導致的周身痛、腰痛及小兒先天發育異常之龜背等則不屬于本文討論范疇。

  因為骨質疏松癥屬骨骼系統疾病,與其定性定位相近者當屬骨病范疇,所以我們在歸納分析骨質疏松癥所屬中醫病名時,主要以“骨痹”“骨痿”“骨縮”“骨枯”等為主。其中,《內經》中與骨質疏松癥相關的病名主要為“骨痹”“骨痿”“骨縮”“骨枯”。

  骨痹:《素問·四時刺逆從論篇第六十四》曰:“太陽有余病骨痹,身重。”《靈樞·刺節真邪第七十五》曰:“虛邪之中人也,灑晰動形,起毫毛而發腠理。其入深,內搏于骨,則為骨痹。”《素問·長刺節論第五十五》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《靈樞·寒熱病第二十一》曰:“骨痹,舉節不用而痛,汗注煩心。”骨痹當為感受風寒濕邪導致骨關節疼痛或變形的骨關節病變,更近似于現代風濕性關節炎、痛風等病證。

  骨痿:《素問·痿論篇第四十四》曰:“腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓減,故足不任身,發為骨痿。”“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿。”可以看出骨痿為絕經或年老后,由于體質因素、疾病影響、攝生不當、外感大熱、遠行勞倦等原因,造成以腎陰虧損、腎精耗竭為主的病理改變,并逐漸發展為髓減骨枯、足不任身的病證,其病機與西醫學所述骨質疏松癥有相同的一面。

  骨枯:《素問·痿論篇第四十四》曰:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿。”《靈樞·經脈第十》曰:“足少陰氣絕,則骨枯。”《靈樞·經水第十二》曰:“灸而過此者,得惡火則骨枯脈澀,刺而過此者,則脫氣。”骨枯相當于腎精耗竭,是骨痿的病理因素,骨痿包括骨枯。《內經》雖然沒有明確描述骨痹與骨痿的不同,但是在病因病理和癥狀的描述上,骨痿的病機更近似于骨質疏松癥。后世醫家發展了《內經》學說,隨著對骨病認識的深入,明確定義了痹與痿的不同,后世出現的“骨縮病”“骨疏”等描述與骨質疏松癥的臨床表現有相似之處。

  骨縮病:宋代竇材《扁鵲心書》提到:“骨縮病,此由腎氣虛憊,腎主骨,腎水既涸則諸骨皆枯,漸至短縮,治遲則死。須加灸艾,內服丹附之藥,非尋常草木藥所能治也(凡人年老,逐漸矬矮,其猶骨縮之病乎)。”可見,骨縮病是由腎氣虛腎水干涸導致骨骼逐漸萎縮,人之身高逐漸變矮的一種現象。骨縮是一種老年常見生理現象,在無外邪侵襲時可無明顯疼痛,故多不求治。在有外邪侵犯求治時,施治者又常將其歸入痹證,因而骨縮病在中醫古籍中未被單獨列為一種病證加以討論,多種情況下作為腰痛、腰腿痛的一個證候類型,或作為衰老的一種臨床表現對待。

  骨疏:宋代陳直《養老奉親書·冬時攝養第十二》曰:“高年陽氣發泄,骨肉疏薄,易于傷動,多感外疾,惟早眠晚起,以避霜威。”《養老奉親書·春時攝養第九》曰:“緣老人氣弱、骨疏,怯風冷,易傷肌體。”陳直對“骨肉疏薄”的描述與現代對骨質疏松癥的認識極為相似,認為人進入老年之后,氣血漸衰,骨肉疏薄,抗邪能力下降,既感受外邪也易于動傷,提出老年人應該避風寒,慎起居。到了元代,張從正明確定義了痹與痿的不同。

  骨蝕:金代李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履地,是陰氣重疊,此陰盛陽虛之證。”

  骨痿:明代龔廷賢《壽世保元·補益》曰:“腎主督脈,督脈者行于脊里,脊壞則督脈虛,故令腰脊不舉。骨枯髓減者,枯涸之極也。腎主骨,故曰骨痿。”

  骨空:清代陳士鐸在《石室秘錄·痿病證治》中指出:“痿廢之證,乃陽明火證腎水不足以滋之,則骨空不能立……久臥床席,不能輒起……骨中空虛……無怪經年累月愈治而愈憊也。”

  從歷代醫家描述中可以看到,骨痿、骨蝕、骨空臨床表現主要是“骨乏無力,足不任身”,即足部無力支撐身體,這與西醫學所說的骨質疏松癥似乎有些距離。雖然,我們還不能找到與骨質疏松癥相對應的中醫病名,但是,能肯定的是骨痿的病機最近似于骨質疏松癥,骨痿從內部一致性上能夠體現骨質疏松癥的特性。

  綜上所述,西醫原發性骨質疏松癥的中醫病名診斷應為“骨痿”。骨質疏松癥應歸屬于中醫骨痿范疇,而“虛勞”“骨痹”“腰痛”“骨折”4個病名下也有很多與骨質疏松癥相關的值得參考的內容。

  對骨質疏松癥病因、病機的認識

  先秦、秦、漢時期的初步認識

  馬王堆漢墓帛書記載:“凡彼治身,務在積精……虛實有常,慎用務忘,勿困勿窮、筋骨凌強。”強調筋骨的強弱與精氣有關,精盛則筋骨強健。《呂氏春秋·盡數》曰:“流水不腐,戶樞不螻,動邊,形氣亦然。形不動則精不流,精不流則氣郁……處足則為萎”,指出筋骨的強弱與運動有關。在《黃帝內經》中,提出了“骨痹”“骨痿”“筋骨”“腰背痛”的基本概念,并對其病因、病機有了初步認識。

  《素問·五臟生成論》對腎、肝與骨的生理進行了論述,認為“腎之合骨也,其榮發也,其主脾也”。《素問·宣明五氣》曰:“腎主骨”“五臟所主,心主脈,肺主皮,肝主筋,脾主肉,腎主骨,是謂五主。”《素問·解精微論》曰:“髓者骨之充也”。《素問·陰陽應象大論》云:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝。”《素問·上古天真論》指出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……丈夫八歲,腎氣實……”從人的生長壯老已論述了骨的生長發育規律。

  《素問·痿論》對腎、肝與骨的病理進行了論述,認為“腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發為骨痿”“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿”。《素問·上古天真論》云:“肝氣衰,筋不能動”。闡明了腎與骨,髓與骨,肝與骨之間的生理關系,為指導臨床辨證論治提供了理論依據。

  《靈樞·決氣》云:“谷入氣滿,淖澤注于骨”。《靈樞·本神》曰:“脾氣虛則四肢不用”。《素問·太陰陽明論》曰:“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉。”闡明了脾與骨的生理病理關系。

  《素問·長刺節論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《素問·痹論》云:“骨痹不已,復感于邪,內舍于腎。”闡明了外邪可導致骨病。

  綜上,《內經》奠定了“腎主骨”的基礎理論,認為骨質疏松癥與腎氣熱、腎陰虛、肝氣衰、脾氣虛和外邪侵襲相關。

  晉、隋、唐時期形成病因、病機理論

  隋代巢元方《諸病源候論》系統全面論述了骨質疏松癥病因、病機,豐富了腎主骨理論。《諸病源候論·卷十五·五臟六腑病諸候》曰:“五谷五味之津液悉歸于膀胱,氣化分入血脈,以成骨髓也。”《諸病源候論·卷五·腰背病諸候》曰:“腎主腰腳。腎經虛損,風冷乘之,故腰痛也。”《諸病源候論·卷五·腰背病諸候》曰:“凡腰痛病有五:一曰少陰,少陰腎也,十月萬物陽氣傷,是以腰痛。二曰風,風寒著腰,是以痛。三曰腎虛,役用傷腎,是以痛。四曰腎腰,墜墮傷腰,是以痛。五曰寢臥濕地,是以痛。”《諸病源候論·卷三·虛勞病諸候虛勞傷筋骨候》曰:“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓,故傷筋骨也。”《諸病源候論·卷三·虛勞病諸候虛勞風痿不隨候》曰:“夫風寒濕三氣合為痹。病在于陰,其人苦筋骨痿枯,身體疼痛,此為痿之病。”論述了肝、腎和外邪與骨的關系。

  《諸病源候論·卷二十四·注病諸候骨注候》曰:“注者住也,言其病連滯停住,死又注易傍人也。凡人血氣虛,為風邪所傷,初始客在皮膚,后重遇氣血勞損,骨髓空虛,遂流注停滯,令人氣血減耗,肌肉消盡……柴瘦骨立,故謂之骨注。”這與西醫學對骨質疏松癥的認識有相似之處。巢元方進一步闡述肝、脾和外邪與骨質疏松的關系,還提出了病久不愈導致骨髓空虛的觀點。

  孫思邈豐富了腎虛和外邪導致骨質疏松癥的理論認識。《備急千金要方·卷十九·腎臟骨極》曰:“腎虛者,酸疼不安,好倦。腎實者,苦煩熱。煩腎虛實應,主于腎膀胱,若其臟腑有病,從生,熱則應臟,寒則應腑。”“骨極者,主腎也,腎應骨,骨與腎合……若腎病則骨極牙齒苦痛,手足疼,不能久立,屈伸不利。”《備急千金要方·卷十九·腎》曰:“腎主腰腳。腎經虛損。風冷乘之。故腰痛也。又邪客于足少陰之絡。令人腰痛引少腹不可以仰息。”孫思邈的論述與現代文獻描述骨質疏松癥的臨床表現如足跟痛、不能久站立相一致。

  宋金元時期理論發展

  宋代以后,各醫家對骨質疏松癥病因、病機的認識更加豐富,充實了腎主骨理論,強調了腎、肝、脾虛損和外邪導致骨病,還認為骨病的成因是個漸進緩慢的過程,屬于當今慢性病范疇。

  宋代陳直第一次提出了近似于現代骨質疏松癥定義的名詞“骨肉疏薄”。《養老奉親書·春時攝養第九》曰:“緣老人氣弱、骨疏,怯風冷,易傷肌體。”《養老奉親書·冬時攝養第十二》曰:“高年陽氣發泄,骨肉疏薄,易于傷動,多感外疾,惟早眠晚起,以避霜威。”“骨肉疏薄”的描述與現代對骨質疏松癥的認識更為相似,認為人進入老年之后,氣血漸衰,真陽氣少,易于動傷,與骨質疏松癥現代臨床研究證實腎陽虛證居首位并易骨折的臨床認識基本一致。宋代竇材輯《扁鵲心書》云:“骨縮病此由腎氣虛憊,腎主骨,腎水既涸則諸骨皆枯,漸至短縮。”這與西醫學認為骨質疏松癥有身高變矮的描述極其相似。

  李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》云:“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,足為骨蝕,令人骨髓空虛。”在《醫學發明·活法機要虛損證》云:“虛損之疾……自下而損者,一損損于腎,故骨痿不能起于床:二損損于肝,故筋緩不能自收持:三損損于脾,故飲食不能消克也。故心肺損則色弊,肝腎損則形痿,脾胃損則谷不化也。”明確提出腎、肝和脾損也可致筋骨不利。

  張從正《儒門事親》中描述:“皮痹不已,而成肉痹。肉痹不已,而成脈痹。脈痹不已,而成筋痹。筋痹不已,而成骨痹。”認為骨質疏松癥的成因是漸進緩慢的發展過程。

  明清時期理論日趨完善

  明清時期在中醫理論上有發展與創新,對骨質疏松癥病因、病機的認識趨近完善成熟,認為肝腎氣傷、腎氣虛、血氣兩虛、筋傷、腎陰虛、久病不起導致骨質疏松癥,同時提出了血瘀導致骨質疏松癥的觀點。

  明代薛己《正體類要·主治大法》謂:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也。”《壽世保元》中所述:“痿者,手足不能舉動是也,又名軟風……此癥屬血虛。血虛屬陰虛,陰虛能生熱,熱則筋弛。步履艱難,而手足軟弱,此乃血氣兩虛。”這說明肝腎氣傷、腎氣虛、血氣兩虛會導致骨質疏松癥。

  明代王肯堂在《證治準繩·雜病》論述了肝腎與筋的關系:“腎虛不能生肝,肝虛無以養筋,故機關不利。”晚清著名醫學家唐容川《中西匯通醫經精義·下卷·全體總論》云:“筋者,骨節也。骨屬腎水,筋屬肝木,水生木,故骨節之間亦生筋,而筋又為骨之使也。少乙病骨節,皆責于筋西醫詳骨與髓,而于筋甚略,因彼但以運動屬之腦氣,不以為筋所主。然使無筋,則骨不聯屬,又烏能運動哉。”

  清代陳士鐸在《石室秘錄·痿病證治》中提出了骨質疏松癥是腎水不能滋養骨骼,而久臥導致骨中空虛,起床困難,曰:“痿廢之證,乃陽明火證腎水不足以滋之,則骨空不能立……。久臥床席,不能輒起,……骨中空虛,……無怪經年累月愈治而愈憊也。”這與西醫學認為的廢用因素導致骨質疏松癥相一致。

  王清任在《醫林改錯·卷下·痹證有瘀血說》中明確提出了“痹有瘀血”的學術論點。很多醫家認為,痹證屬風濕或風濕性關節炎或骨病。但據考證,痹證所包含的病證還有骨質疏松癥。“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹癥。明知受風寒,用溫熱發散藥不愈;明知有濕熱,用利濕降火藥無功。久而肌肉消瘦,議論陰虧,遂用滋陰藥,又不效。至此便云病在皮脈,易于為功;病在筋骨,實難見效。因不思風寒濕熱入皮膚,何處作痛。入于氣管,痛必流走;入于血管,痛不移處。如論虛弱,是因病而致虛,非因虛而致病。總滋陰,外受之邪,歸于何處?總逐風寒、去濕熱,已凝之血,更不能活。如水遇風寒,凝結成冰,冰成風寒已散。明此義,治痹癥何難?古方頗多,如古方治之不效,用身痛逐瘀湯。”王清任有關痹證有瘀血說的論述,也提到“病在筋骨,實難見效”的說法,說明久病瘀血,病在筋骨,治療有難度,并提出了治療痹證的諸多方法。(謝雁鳴 中國中醫科學院 徐桂琴 安徽中醫藥大學附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

(D)

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