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郁证之不寐、嗜睡辨证

时间:2019-08-09 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  不寐即失眠,表现为经常入睡困难,或易醒难寐,甚至彻夜不寐。据报道,我国有45.4%的人存在不同程度的失眠。嗜睡是指在白天犯困,昏昏欲睡,精神萎靡的状态。据调查,此病在人群中发生率约在5%~15%。

  临床上常见同一患者既有夜间不寐又有白天嗜睡。有夜间不寐导致白天嗜睡者,也有白天嗜睡故而夜间不寐者,还有并无夜间不寐但有白天嗜睡者。笔者认为,不寐与嗜睡的病因都有可能是郁证。

  情志因素是外因

  情志因素导致的郁证性不寐在临床上占据大半。思虑过多、精神压力大、思想负担重,是造成不寐最常见的原因。有些患者夜寐欠安是因寐中易受惊吓而醒,多为心胆俱怯、触事易惊者。亦有平素多妄思,忽寐忽醒,神不安室者。《张氏医通?#29359;?#25324;道:“平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐。”

  明清多位医家根据《内经》“怒伤肝”“肝藏魂”理论,指出经营不遂、拂郁失志、肝木失疏、郁结化火、痰涎?#20013;?#30342;可致夜卧不宁。是以不寐非独心系病证,亦可为肝郁的表现。诚如吴澄《不居集》所云:“忿怒太过,肝气上逆,内邪蕴滞,烦扰不寐。”

  嗜睡同样如此。张从正?#24230;?#38376;?#34385;住?#20113;:“思气所至,为不眠,为嗜卧”指出思虑过度既可造成不眠又可导致嗜卧。《续名医类案·郁症》即有这类医案:“母丧,女因思母成疾,精神短少,倦怠嗜卧。”又载:“一人功名不遂,神思不乐,饮食渐少,日夜昏默”。

  郁证禀赋是内因

  中医基础理论中的三因学说将内伤七情归为致病内因,而笔者以为七情不遂还有外因,即分外源性情志病因与内源性情志病因。

  外源性情志病因是指受负性生活事件影响而发生的应激性情志变化,患者具有与不寐相关的临床表现。若时过境迁,内心?#25351;?#24179;静后,系列症状可以消失。

  内源性情志病因是指因患者天生具有郁证性性格特质禀?#24120;?#22914;心思细密、多思多虑、敏感狐疑、胆小?#29575;隆?#24551;郁紧张、完?#20048;?#20041;等。有关郁证性禀赋早在《内经》时代即已有所认识,在《灵枢》“天年”“本藏”“阴阳二十五人”“贼风”等篇多次论及。张景岳对先天禀赋有深刻认识与阐述,如:“无因而偏多妄思”“别无所累而常多不寐者?#20445;?#27492;即是由郁证禀赋使然。有郁证禀赋的人对外源性情志病因的应激性?#20174;?#26356;大,更易出现激惹,甚者即便无明显外源性情志病因存在,亦可无端内生忧、思、悲、恐、惊。

  性格禀赋具有一定的先天性,即遗传倾向性,很难通过后天改变。这类人的不寐虽有轻重变化,但多经年累月缠绵?#24535;茫?#29978;至可以?#20013;?#19968;生。嗜睡虽多为一时性或阶段性的,长年累月?#20013;?#32773;少,但也可能存在体质禀赋因素。

  不同禀赋对同类强度情志因素的敏感性和应激性(情志易感阈?#25285;?#19981;同,可以发生郁证也可以不发生郁证,可以表现为显性郁证也可以表现为隐性郁证。不寐与嗜睡作为郁证最常见的临床表现,对郁证尤其是对隐性郁证的判断具有重要的临床价?#24608;?/p>

  ?#26377;?#33086;肝胆论治

  情志病因所致不寐、嗜睡以影响心、脾、肝、胆居多,并受到瘀血、痰湿等病理产物的影响。

  心气不足

  心藏神主神明,?#26696;?#23504;本乎神,神其主也,神安则寐,神不安则不寐(《景岳全书》)。”思虑劳心过度,心气受损,或禀赋不足,导致不寐或嗜睡,临床符合郁证表现,通常伴有神疲倦怠、健忘、心悸等。?#25105;?#20859;心安神,方选酸枣仁汤、养心汤(《证治准绳》)、补心丹、?#20107;?#22823;枣汤等。

  如同《实用中医内科学》再版时“阳痿”条下增加了“抑郁伤肝证”一样,心气不足证亦可加在“多寐”条下。

  心脾两虚

  脾主思,藏意智,思虑过度伤心脾。临床上的不寐和嗜睡常见心脾两虚证。?#23545;?#30149;源流犀烛·不寐多寐源流》曰:“多寐,心脾病?#30149;?#19968;由心神昏浊,不能自主;一由心火虚衰,不能生土而健运。”心火不生脾土,母病?#30333;?#21487;病嗜睡。《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》谓:“脾胃倦,则怠惰嗜卧。神思短,则懒怯多眠。”嗜卧多眠兼见神思短少、怠惰懒怯并非一般意义上的脾虚,而是属于思虑?#24605;?#24515;脾所导致心脾两亏之郁证,归脾汤类方或类归脾汤是治疗代表?#20581;?/p>

  肝热肝虚

  肝藏血舍魂,主疏泄,条畅情志及全身气机,最易受情志影响。凡肝气郁结、气郁化火及肝血虚皆可令人不寐。南宋许叔微《?#21344;?#26412;事?#20581;?#20113;:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体?#30149;!?/p>

  嗜睡同样如此。叶桂《叶选医衡·寝食?#24608;?#26352;:“嗜卧之证,若肝气受热,或浊火乱其神明,多睡少醒,由于热?#30149;!?#21980;卧可由肝心火旺所致。《医述·杂证汇参》云:“肝虚则血恋于肝,故嗜卧为肝病。”嗜睡可为肝郁血虚所致。

  治疗此类不寐或嗜睡,从肝论治即是从郁论治,代表方有逍遥散、丹栀逍遥散、小柴胡汤、柴胡舒肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、龙胆泻肝汤等。

  胆湿(热)痰扰

  胆附于肝,主中正决断,胆腑净则决断自出,胆腑不清则痰湿(热)内蕴,可致不寐或精神昏愦常欲寝卧。

  痰湿(热)内蕴是不寐常见病机。《张氏医通·不得卧》云:“曷知五志不伸,往往生痰聚饮,饮聚于胆,则胆寒肝热,故魂不归肝而不得卧。”虽曰胆寒,实则痰热蕴胆居多。?#28304;耍?#28165;代医家林佩琴用主张温胆汤加丹皮、栀子、?#31243;佟?#26705;叶治之,唐容川提出用温胆汤加枣仁主之。清胆化痰是治疗郁证性不寐痰热内蕴证的重要法则。

  痰湿内蕴也是嗜睡的常见病机证候。《圣济总录·胆门》曰:“胆热多睡者……故精神昏愦,常欲寝卧?#30149;!?#26126;代孙文胤宗丹溪六郁之?#25285;?#24378;调痰郁可致多寐:“胸膈满,动则喘急,起卧怠惰,寸脉沉滑者,为痰郁。(《丹台玉案·诸气门》)”

  明代李梴认为胆热多眠、胆虚不眠;清代冯兆张认为痰火扰胆则不眠、胆无清气则多眠。但是证之临床?#23548;剩?#19981;眠、多眠的胆腑病机并非可以如此截然划分,胆热与胆虚可以互为因果,痰火扰胆必致胆无清气,既可引起不眠也可引起多眠。肝胆火旺、痰热扰胆、胆热、胆实等病机致少阳胆腑枢机不利,造成不眠或多眠。

  治疗痰湿(热)内蕴所致不寐或嗜睡,可用温胆汤、黄连温胆汤、导痰汤等。

  瘀血内阻

  不寐还与瘀血内阻有关。清代王清任认为“血府血瘀”者易有“夜不寐?#20445;弧?#20439;言肝气病,无故爱生气,是血府血瘀?#20445;弧?#30592;?#30130;?#21363;小事不能开展,即是血瘀?#20445;弧?#24613;躁:平素和平,有病急躁,是血瘀”。肝气郁结易致血府血瘀而导致无故生气、瞀闷急躁、不寐。因此,瘀血是郁证性不寐的病机之一,活血化瘀可治郁证性不寐,代表方?#37266;?#24220;逐瘀汤类。

  安神与解郁药性相通

  郁证与不寐、嗜睡有着难分难解的关系。郁证患者多有不寐或嗜睡,不寐、嗜睡患者多有郁证。当情志病因消解淡化以后甚或郁证愈后,郁证性不寐多随之而愈;当不寐愈后,郁证亦随之尽去。理解这一点,对郁证性不寐的预后把?#21344;?#36816;用非药物情志调摄疗法十分必要。

  西医将不寐与嗜睡的关系看做“共病”现象。精神心理因素可引起大脑一系列神经内?#32622;?#21450;神经递质调节物质活动异常,从而导致睡眠—觉醒状态失衡。一种神经递质可同时调节睡眠和觉醒,如?#23588;?#26680;中5-羟色胺(5-HT)能神经元具有促进睡眠的作用,中缝背?#24605;案?#22806;侧视前区的5-HT能神经元则具有觉醒、减少慢波睡眠作用。不同亚型的5-HT受体对睡眠的影响也不尽相同。多种神经递质之间又可互相影响,抑制或促进睡眠。

  就郁证性不寐或嗜睡的治疗方药而言,安神类方药与解郁类方药具有内在相通性临床疗效。解郁方药多有安神作用,安神方药多有解郁功效。安神、醒神本身就是从郁论治的方法之一。

  现代药理研究证?#25285;?#35299;郁方药具有镇静催眠的药理作用;而安神方药也具有不同程度的抗抑郁、抗焦虑等药理作用。疏肝解郁方药如逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、调肝方药、疏肝解郁胶囊等可通过调节GABA、GLU、5-HT、NE、DA、5-HIAA等神经递质水平,从而改善睡眠障碍。养心安神类方剂如酸枣仁汤、?#20107;?#22823;枣汤,养心安神药酸枣仁、合欢花?#32422;?#38215;静安神药龙齿等,亦有一定的抗抑郁抗焦虑作用,其机理亦与调控脑内相关神经递质有关。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医?#28023;?/p>

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导?#29575;?#29992;。)

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