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郁證之不寐、嗜睡辨證

時間:2019-08-09 來源:中國中醫藥報4版 作者:蔣健

  不寐即失眠,表現為經常入睡困難,或易醒難寐,甚至徹夜不寐。據報道,我國有45.4%的人存在不同程度的失眠。嗜睡是指在白天犯困,昏昏欲睡,精神萎靡的狀態。據調查,此病在人群中發生率約在5%~15%。

  臨床上常見同一患者既有夜間不寐又有白天嗜睡。有夜間不寐導致白天嗜睡者,也有白天嗜睡故而夜間不寐者,還有并無夜間不寐但有白天嗜睡者。筆者認為,不寐與嗜睡的病因都有可能是郁證。

  情志因素是外因

  情志因素導致的郁證性不寐在臨床上占據大半。思慮過多、精神壓力大、思想負擔重,是造成不寐最常見的原因。有些患者夜寐欠安是因寐中易受驚嚇而醒,多為心膽俱怯、觸事易驚者。亦有平素多妄思,忽寐忽醒,神不安室者。《張氏醫通》概括道:“平人不得臥,多起于勞心思慮,喜怒驚恐。”

  明清多位醫家根據《內經》“怒傷肝”“肝藏魂”理論,指出經營不遂、拂郁失志、肝木失疏、郁結化火、痰涎沃心皆可致夜臥不寧。是以不寐非獨心系病證,亦可為肝郁的表現。誠如吳澄《不居集》所云:“忿怒太過,肝氣上逆,內邪蘊滯,煩擾不寐。”

  嗜睡同樣如此。張從正《儒門事親》云:“思氣所至,為不眠,為嗜臥”指出思慮過度既可造成不眠又可導致嗜臥。《續名醫類案·郁癥》即有這類醫案:“母喪,女因思母成疾,精神短少,倦怠嗜臥。”又載:“一人功名不遂,神思不樂,飲食漸少,日夜昏默”。

  郁證稟賦是內因

  中醫基礎理論中的三因學說將內傷七情歸為致病內因,而筆者以為七情不遂還有外因,即分外源性情志病因與內源性情志病因。

  外源性情志病因是指受負性生活事件影響而發生的應激性情志變化,患者具有與不寐相關的臨床表現。若時過境遷,內心恢復平靜后,系列癥狀可以消失。

  內源性情志病因是指因患者天生具有郁證性性格特質稟賦,如心思細密、多思多慮、敏感狐疑、膽小怕事、憂郁緊張、完美主義等。有關郁證性稟賦早在《內經》時代即已有所認識,在《靈樞》“天年”“本藏”“陰陽二十五人”“賊風”等篇多次論及。張景岳對先天稟賦有深刻認識與闡述,如:“無因而偏多妄思”“別無所累而常多不寐者”,此即是由郁證稟賦使然。有郁證稟賦的人對外源性情志病因的應激性反應更大,更易出現激惹,甚者即便無明顯外源性情志病因存在,亦可無端內生憂、思、悲、恐、驚。

  性格稟賦具有一定的先天性,即遺傳傾向性,很難通過后天改變。這類人的不寐雖有輕重變化,但多經年累月纏綿持久,甚至可以持續一生。嗜睡雖多為一時性或階段性的,長年累月持續者少,但也可能存在體質稟賦因素。

  不同稟賦對同類強度情志因素的敏感性和應激性(情志易感閾值)不同,可以發生郁證也可以不發生郁證,可以表現為顯性郁證也可以表現為隱性郁證。不寐與嗜睡作為郁證最常見的臨床表現,對郁證尤其是對隱性郁證的判斷具有重要的臨床價值。

  從心脾肝膽論治

  情志病因所致不寐、嗜睡以影響心、脾、肝、膽居多,并受到瘀血、痰濕等病理產物的影響。

  心氣不足

  心藏神主神明,“蓋寐本乎神,神其主也,神安則寐,神不安則不寐(《景岳全書》)。”思慮勞心過度,心氣受損,或稟賦不足,導致不寐或嗜睡,臨床符合郁證表現,通常伴有神疲倦怠、健忘、心悸等。治宜養心安神,方選酸棗仁湯、養心湯(《證治準繩》)、補心丹、甘麥大棗湯等。

  如同《實用中醫內科學》再版時“陽痿”條下增加了“抑郁傷肝證”一樣,心氣不足證亦可加在“多寐”條下。

  心脾兩虛

  脾主思,藏意智,思慮過度傷心脾。臨床上的不寐和嗜睡常見心脾兩虛證。《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》曰:“多寐,心脾病也。一由心神昏濁,不能自主;一由心火虛衰,不能生土而健運。”心火不生脾土,母病及子可病嗜睡。《醫學傳心錄·多睡者脾胃倦而神昏》謂:“脾胃倦,則怠惰嗜臥。神思短,則懶怯多眠。”嗜臥多眠兼見神思短少、怠惰懶怯并非一般意義上的脾虛,而是屬于思慮傷及心脾所導致心脾兩虧之郁證,歸脾湯類方或類歸脾湯是治療代表方。

  肝熱肝虛

  肝藏血舍魂,主疏泄,條暢情志及全身氣機,最易受情志影響。凡肝氣郁結、氣郁化火及肝血虛皆可令人不寐。南宋許叔微《普濟本事方》云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也。”

  嗜睡同樣如此。葉桂《葉選醫衡·寢食說》曰:“嗜臥之證,若肝氣受熱,或濁火亂其神明,多睡少醒,由于熱也。”嗜臥可由肝心火旺所致。《醫述·雜證匯參》云:“肝虛則血戀于肝,故嗜臥為肝病。”嗜睡可為肝郁血虛所致。

  治療此類不寐或嗜睡,從肝論治即是從郁論治,代表方有逍遙散、丹梔逍遙散、小柴胡湯、柴胡舒肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、龍膽瀉肝湯等。

  膽濕(熱)痰擾

  膽附于肝,主中正決斷,膽腑凈則決斷自出,膽腑不清則痰濕(熱)內蘊,可致不寐或精神昏憒常欲寢臥。

  痰濕(熱)內蘊是不寐常見病機。《張氏醫通·不得臥》云:“曷知五志不伸,往往生痰聚飲,飲聚于膽,則膽寒肝熱,故魂不歸肝而不得臥。”雖曰膽寒,實則痰熱蘊膽居多。對此,清代醫家林佩琴用主張溫膽湯加丹皮、梔子、鉤藤、桑葉治之,唐容川提出用溫膽湯加棗仁主之。清膽化痰是治療郁證性不寐痰熱內蘊證的重要法則。

  痰濕內蘊也是嗜睡的常見病機證候。《圣濟總錄·膽門》曰:“膽熱多睡者……故精神昏憒,常欲寢臥也。”明代孫文胤宗丹溪六郁之說,強調痰郁可致多寐:“胸膈滿,動則喘急,起臥怠惰,寸脈沉滑者,為痰郁。(《丹臺玉案·諸氣門》)”

  明代李梴認為膽熱多眠、膽虛不眠;清代馮兆張認為痰火擾膽則不眠、膽無清氣則多眠。但是證之臨床實際,不眠、多眠的膽腑病機并非可以如此截然劃分,膽熱與膽虛可以互為因果,痰火擾膽必致膽無清氣,既可引起不眠也可引起多眠。肝膽火旺、痰熱擾膽、膽熱、膽實等病機致少陽膽腑樞機不利,造成不眠或多眠。

  治療痰濕(熱)內蘊所致不寐或嗜睡,可用溫膽湯、黃連溫膽湯、導痰湯等。

  瘀血內阻

  不寐還與瘀血內阻有關。清代王清任認為“血府血瘀”者易有“夜不寐”;“俗言肝氣病,無故愛生氣,是血府血瘀”;“瞀悶:即小事不能開展,即是血瘀”;“急躁:平素和平,有病急躁,是血瘀”。肝氣郁結易致血府血瘀而導致無故生氣、瞀悶急躁、不寐。因此,瘀血是郁證性不寐的病機之一,活血化瘀可治郁證性不寐,代表方有血府逐瘀湯類。

  安神與解郁藥性相通

  郁證與不寐、嗜睡有著難分難解的關系。郁證患者多有不寐或嗜睡,不寐、嗜睡患者多有郁證。當情志病因消解淡化以后甚或郁證愈后,郁證性不寐多隨之而愈;當不寐愈后,郁證亦隨之盡去。理解這一點,對郁證性不寐的預后把握及運用非藥物情志調攝療法十分必要。

  西醫將不寐與嗜睡的關系看做“共病”現象。精神心理因素可引起大腦一系列神經內分泌及神經遞質調節物質活動異常,從而導致睡眠—覺醒狀態失衡。一種神經遞質可同時調節睡眠和覺醒,如杏仁核中5-羥色胺(5-HT)能神經元具有促進睡眠的作用,中縫背核及腹外側視前區的5-HT能神經元則具有覺醒、減少慢波睡眠作用。不同亞型的5-HT受體對睡眠的影響也不盡相同。多種神經遞質之間又可互相影響,抑制或促進睡眠。

  就郁證性不寐或嗜睡的治療方藥而言,安神類方藥與解郁類方藥具有內在相通性臨床療效。解郁方藥多有安神作用,安神方藥多有解郁功效。安神、醒神本身就是從郁論治的方法之一。

  現代藥理研究證實,解郁方藥具有鎮靜催眠的藥理作用;而安神方藥也具有不同程度的抗抑郁、抗焦慮等藥理作用。疏肝解郁方藥如逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、調肝方藥、疏肝解郁膠囊等可通過調節GABA、GLU、5-HT、NE、DA、5-HIAA等神經遞質水平,從而改善睡眠障礙。養心安神類方劑如酸棗仁湯、甘麥大棗湯,養心安神藥酸棗仁、合歡花以及鎮靜安神藥龍齒等,亦有一定的抗抑郁抗焦慮作用,其機理亦與調控腦內相關神經遞質有關。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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