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徐經世談頭痛的六經辨治

時間:2019-08-19 來源:中國中醫藥報4版 作者:王艷昕

  頭痛是中醫內科臨床常見的病癥之一,通常是指局限于頭顱上半部,包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。頭痛的出現既有原發的單一病因,也有附屬于許多急慢性疾病之中而發。在治療上,有些頭痛尤其是頑固性頭痛在治療上往往有些棘手。對此中醫早有認識,并積累了很多成功診療經驗,用于指導臨床。

  筆者有幸跟診國醫大師徐經世,現將他診治頭痛病以六經辨治的法則整理分享,以期更好地發揮中醫藥在頭痛病中的診療優勢。

  頭痛辨治,倡辨六經

  頭痛的論述早見于《素問》“五臟生成篇”“平人氣象論”“腑氣法時論”和《靈樞》“經脈”等。后世認為頭為諸陽之會,太陽、陽明、少陽等手足經脈皆上會于頭,五臟精血、六腑清陽之氣亦上榮于頭,并將頭痛分外淫、內傷諸多類型。徐經世認為頭痛病因雖有外淫、內傷之別,但以六經定位識證當更為切體。如從病證結合考慮,對頭痛可分急性和慢性兩類,而范圍涉及內、外、神經、官竅等各種疾病中,在內科常見有傳染性和感染性發熱疾病,并見于高血壓、顱內疾病、神經癥等病中,如此聯系臨證,才能做到心知其意,更可彰顯仲景“六經”頭痛之機,提高臨床療效。

  臨證處方,以效為準

  做好臨床,首先要明辨病機,診治頭痛也應如此。徐經世認為頭痛病癥,外淫多見風寒、風熱;以六經辨之,見于太陽、少陽、陽明;內傷則多涉及太陰、厥陰,其中又有寒熱、虛實、痰濁瘀阻、經絡不仁等相互交錯,痛狀則時作時止,時輕時重,選方用藥需左右籌謀,方可除此沉疴。

  太陽頭痛

  按頭痛辨以六經之理,外淫首犯太陽,有風寒、風熱之別。風寒見癥則惡寒、鼻塞、脈浮緊等;風熱以頭熱脹痛,體表表現熱重寒輕,脈象浮數。治療上,風寒者予以疏風散寒,通絡止痛;風熱者則以疏風清熱,利竅止痛。此兩者治則雖然有異,但均以疏風為主,因風為百病之長,又善行于上,故頭痛以風為重,用藥當選風藥,因風藥走上,長于升散,故有頭痛必用風藥,唯風可到之說。

  方選川芎茶調散(《太平惠民和劑局方》)或李東垣“清空膏”。此二方可治療三陽頭痛,如《醫方集解》云:“此足三陽藥也,羌活治太陽頭痛,白芷治陽明頭痛,川芎治少陽頭痛,細辛治少陰頭痛,防風為風藥卒徒,皆能解表散寒,薄荷、荊芥并能消散風熱,清利頭目,加甘草者,以緩中也,用茶調者,茶能上清頭目也”。如癥見鼻流清涕加蒼耳子,巔頂痛加藁本,惡心加陳皮,半夏,惡寒惡心者加生姜、蘇葉,項背痛者加葛根。若因風熱又當責之于肺,以六經乃為太陰,其為陰臟,位居于上,為五臟六腑之華蓋,所以外淫之邪最易侵及,今風熱頭痛多系氣血逆亂,遇阻清陽,癥見咽痛、咳嗽、鼻流濁涕,方選桑菊飲加蔓荊子、連翹、蘆根、甘桔湯等清涼之品而取效。意因肺主燥,燥生熱,而取桑菊清涼之性宣透清燥,疏風除熱;并以蔓荊子等藥上清頭目,通竅止痛,與菊花相伍,治風熱頭痛,取效更為卓著。同時方中以細茶為引,真是用方經驗,如《金匱翼》云“細茶最能清上風熱,久痛作引彌佳”。茶葉對溫熱、痰濕者,服之更為適宜,今可作養生保健之品,倡以為用。

  以上3方是為外淫風寒、風熱所設,按六經辨析主以太陽經證,但用藥又連接少陽、陽明,故認為其含有截制外邪傳入和三陽經同病同治之意。不過要看到方藥加減的針對性和靈活性,這可說是臨床取效的關鍵。如川芎茶調散中用細辛,費伯雄在《醫方論》中說到,本方為“輕揚解表,三陽并治之劑,兼用細辛,并能散寒,惟虛人宜去此一味。蓋細辛善走,誠恐重門洞開,反引三陽之邪內犯少陰,此不可不慮也”。此說即告訴人們,在取方用藥之時,既要注意加減,又要注重每味藥的用量大小,如細辛有“不過錢”之說,因此表證用之,尤當慎之。

  少陽頭痛

  對于少陽頭痛,以經脈循行上抵頭角,一旦受邪所侵而痛者,則為偏頭痛,多見寒熱往來、口苦目眩、舌苔薄黃、脈弦等癥。少陽乃半表半里,邪據其位,正邪交爭,故見往來寒熱。少陽為膽與肝相為表里,又為轉樞之經,如受病當宜和解,方用小柴胡加川芎,天麻等和解止痛之功。臨床驗證,小柴胡湯不僅和解少陽,且對外感寒熱(今見肝膽疾病感染),病在衛表見有高熱者,酌以加減即可起到應手之效。正如許宏在《金鏡內臺方議》中說:“且此七味之功能,至為感應,能解表里之邪,能退陽經之熱,上通天庭,下徹地戶。此非智謀之士,其孰能變化而通機乎”。

  昔旨少陽病忌下,但徐經世認為少陽經頭痛兼見陽明腑實證時,當以下法,和解和攻下可以并用,和中有下,下中有和,而非有不下之理。就腑實的原因而言,少陽為膽腑,易于熱變,熱而成郁,上乘于胃,燥熱由生則成熱結,以致腑氣不通而成腑實。又因膽與肝相表里,主司疏泄,一旦失疏,也可導致大便不通,而成腑實兼證,其病因不同,施治用藥須隨機應變,不應固執守方,如在方中加龍膽草與柴胡相配,一升一降,氣機調暢,腑氣隨通,乃治少陽頭痛、便秘的有效用藥,值得驗證。

  陽明頭痛

  陽明經居三陽之間,外邪直受少見,多由太陽之邪不解而傳之。其病因多熱,循經上攻前額,故痛位在額,而本經歸屬于胃,胃為燥腑,易生燥熱,途循兩路,上行則頭痛,熱漫全身,入腑則易生燥熱結便秘,癥見日晡潮熱,腹痛拒按,這對陽明頭痛經傳入里的鑒別。病在陽明,方用白虎湯,入里便秘又當用大承氣之類以清燥結,導熱下行,則頭痛得解。

  陽明腑實,是病邪入里的特點,在用藥上不得只顧攻下,應注意選用引經藥物。按昔人經驗,取用白芷較為切體,辛溫利竅與苦寒攻下并用,既可引藥上達陽明經所,又可防止承氣苦寒傷胃之弊,真是雙管齊下,收效快速。

  三陰頭痛

  三陰頭痛多見厥陰、太陰頭痛,少陰頭痛較少見。其中,太陰和厥陰頭痛又分虛實。

  太陰頭痛多由本虛所致。因脾為生痰之源,一旦痰濕阻滯于中,則清陽不升,濁陰不降,清竅被阻,并發頭痛昏重,或兼眩暈,或兼惡心、嘔吐等胃氣上逆之狀,治宜化濕祛痰,和胃降逆,方用半夏白術天麻湯。方中半夏、天麻對頭痛頭眩有較強針對性,如《脾胃論》中說,“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療,眼黑頭眩,虛風內作,非天麻不能除”。白術與茯苓相合,尤能治生痰之本。若用本方加煨葛根、姜竹茹、澤瀉等,則更勝一籌。

  若中氣不足,清陽之氣不能上達于巔,頭痛綿綿而作,治宜益氣補中,升清舉陷,方用補中益氣湯補之則愈。還可酌加蔓荊子、川芎以引諸藥向上。本柴胡升少陽之氣,升麻升陽明之氣,“陽升則萬物生,清升則濁陰降”。

  再說厥陰頭痛。根據肝體陰用陽,主司疏泄而善條達的生理特性,其病理變化多由實轉虛,實有氣郁不達,郁結化火;虛為陰虛內熱,水不涵木。故頭痛早期多見實象,治以疏肝解郁,方選逍遙散。若郁火重,肝膽同病,擬用龍膽瀉肝湯。若陰虛火旺,治宜滋陰,方選杞菊地黃合知柏地黃,并根據陰虛之勢,選朱丹溪的大補陰丸及二至丸,并將天麻鉤藤飲寓于此中。

  臨床驗案分析

  少陽經頭痛案

  祝某,女,18歲。左側偏頭痛病史達10年之久,每呈陣發性發作,久藥罔效,故來我院門診求于中醫治療。視其形體偏瘦,月事始于13歲,后每潮至則腹痛,舌紅苔薄黃,脈來弦數,按脈癥考之乃肝經郁熱,氣血失調,經脈阻滯,逆擾膽經。按肝旺則血病之理,治宜養血調沖,解痙止痛。方仿三物逍遙加減為用。

  處方:柴胡梗10克,杭白芍20克,炒山梔10克,川芎10克,明天麻15克,蔓荊子15克,熟女貞15克,石楠葉10克,延胡索15克,干生地18克,代赭石15克,粉甘草5克。10劑。若其他癥無變,可守原方繼續服用,待月事來時如無腹痛可停藥觀察。

  后隔2月其父告知女兒頭痛未起,經至正常,后經追訪,未見復轍。

  按:本案偏頭痛屬少陽,何以知之,因少陽循經多在頭之兩側,并連及耳部。本案頭痛病位在左,而就女子月事來說,13歲行經,過于早熟,潛有虛象,證屬上實下虛,血熱生風,沖任失調,故用養血調沖,解痙止痛,方仿三物逍遙加減。三物湯乃四物湯去當歸,故名三物。為何不用當歸,因其性偏于溫潤,用之有礙脾胃運化,影響食欲,加之當今內傷疾病大多以郁熱為重,即使見有血虛之證需補血,取三物加以益氣之品亦可達到養血之效。

  柴胡入少陽;白芍、生地養血斂肝;山梔清三焦而瀉肝火;川芎既理血中之氣,又可引藥直上而至病位,并具有解痙止痛作用,為女子調經要藥;蔓荊子清頭目以止痛;天麻、女貞、石楠為等治女子神經性偏頭痛的有效之藥;赭石以潛伏肝氣,協同諸藥,使升降平衡,共奏止痛之功。此真有一方治木郁而諸郁皆解之功。本案乃由厥陰肝經為病,轉至少陽膽經而發頭痛,以一方解之,可見辨證是取效的關鍵。

  頭痛、痛經并病案

  某女,30歲,已婚。反復發作偏側頭痛合并痛經,病史已有10年之久,曾多次做現代醫學相關影像檢查,未見明顯器質病變,迭用中西藥物對癥處理,往往只能短時緩解,間斷發作仍較頻繁。每發頭痛甚則泛泛欲嘔,心悸難平,夜寐多夢,且多與痛經同時出現,其經水色暗量少;痛作時晨起口干,飲水不解。診其脈象弦數,左脈略沉,舌紅苔薄。

  處方:太子參15克,姜半夏12克,炒黃芩10克,川連5克,干姜3克,杭麥冬15克,吳茱萸9克,川芎12克,炒白芍30克,細辛6克,甘草5克,玳瑁殼10克。

  按:頭痛、痛經并病,在少女中是常見的一類內傷疾病。其頭痛偏于一側,以六經辨之,當屬少陽,而痛經則有責于厥陰肝經,就此分析,以寒熱來說,在上者乃為一派熱象,在下由厥陰寒冷,經脈凝滯,不通則痛,證屬肝膽同病。初以天麻鉤藤飲合三物湯、獨勝丸等方化裁為用,連進多劑,癥狀仍時輕時重,鑒于本病系屬陰陽失衡,寒熱交錯,取方用藥不得偏移。因為厥陰為陰盡陽生之藏,與少陽為表里,誠如《內經》曰:“厥陰之上,風氣治之,所謂本也,本之下,中之見也,見之下,氣之標也”。故厥陰之為病,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。所列之癥,乃為厥陰本病之提綱。由此可見,其病之進退,全在中見之化。視其素稟陽旺,邪從陽化,如何圖治,應須改弦,上以降陽和陰,下暖厥陰,方取半夏瀉心湯合吳茱萸湯加味投之。

  本方連進多劑,間斷服用后,頭痛緩解,發作時間間隔延長,并能不藥自減。近欲求嗣來診,按其病證,擬用益母勝金丹加減,調理沖任,有望收功。未至數月受孕種子,可見藥效在于變通。

  以上所談中醫頭痛病的辨治分三個方面,首先針對頭痛的辨證,慣以外感、內傷之因來分析論證,但有感癥候分類諸多,脫離實際,往往難于揣摩,把握不準,因此倡以六經,定位識證,易于掌握,故在文中追溯其理,以引思考。其次,針對六經所出現的頭痛一證,指明循經取方用藥,以提高臨床療效,發揮中醫藥優勢。另以案例分析,更可真實地驗證。

  紙上得來終覺淺,覺知此事要躬行。國醫大師徐經世以中醫六經辨治頭痛,突破既往教材對頭痛的辨證論治方法,但在臨床中療效卓著,且化繁為簡,易于掌握,是對頭痛診治的有效補充和論述。(王艷昕 安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

(D)

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