當前位置: 學術臨床 > 歧黃論壇

李東垣尊古法立新方治腰痛

時間:2019-08-21 來源:中國中醫藥報4版 作者:高建忠 郭星妤

  李東垣《蘭室秘藏·腰痛門》中載有如下一案:

  川芎肉桂湯

  丁未冬曹通甫自河南來,有役人小翟,露宿寒濕之地,腰痛不能轉側,兩脅搐急作痛,已經月余不愈矣。《腰痛論》中說:皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛,間有一二證屬少陽膽經外絡脈病,皆去血絡之凝乃愈。其《內經》有云:冬三月,禁不得用針,只宜服藥,通其經絡,破其血絡中敗血,以此藥主之。

  酒漢防己、防風(以上各三分),炒神曲、獨活(以上各五分),川芎、柴胡、肉桂、當歸梢、炙甘草、蒼術(以上各一錢),羌活一錢五分,桃仁(五個,去皮尖,研如泥)。

  上?咀,都作一服,好酒三大盞,煎至一大盞,去渣,稍熱,食遠服。

  《內經》中有《刺腰痛篇》。《素問·刺腰痛篇》論述了足三陽經、足三陰經、奇經八脈發生病變都可使經氣不利從而引發表現各異的腰痛,并給出了治療法則和針刺穴位。可是,為什么李東垣治療腰痛只提及足太陽、足少陰、足少陽經呢?

  整理《蘭室秘藏·腰痛門》,其中記載了14種腰痛的治療方法,共提及13個穴位。其中屬足太陽膀胱經穴的穴位有委中、委陽、殷門、承筋、承山共5個,屬足少陰腎經的穴位有筑賓、復溜、交信共3個,屬足少陽膽經的穴位有陽關、陽輔共2個。其余三個穴位分別是足陽明胃經的足三里、足厥陰肝經的蠡溝和足太陰脾經的地機。

  筆者猜測,也許是李東垣將《素問·刺腰痛篇》與自己的臨床實踐相結合,得出了這一結論:即腰痛“皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛,間有一二證屬少陽膽經外絡脈病,皆去血絡之凝乃愈”。

  醫案中記載病發于冬季,主癥為腰痛波及脅痛且不能轉身。病因為寒濕外侵,病程已月余,病機為寒濕外侵,瘀血阻絡,治療以祛風散寒除濕、活血通絡為法。組方以羌活、獨活、防風祛風散寒除濕;當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。蒼術溫燥寒濕,酒漢防己利濕除痹,佐羌活、獨活、防風散寒除濕。肉桂溫通血絡,佐當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。炒神曲溫中助運,炙甘草調和諸藥,酒煎溫通脈絡。

  方中有一味柴胡,似與此案無關。它在這里是什么作用呢?

  《湯液本草》中說:柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”。考慮到病變經絡的不同,所以選藥也不同。醫案中的腰痛證屬足太陽經、足少陰經、足少陽經病變,李東垣在《脾胃論》中曾指出羌活、防風等風藥有通行經絡之用,故選用了羌活、防風、川芎、柴胡、獨活。《湯液本草》中記載:羌活“太陽經本經藥也”;防風“太陽經本經藥也”;川芎“少陽經本經藥”;柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”;獨活“足少陰腎經行經之藥”。諸藥合用,針對足太陽經、足少陰經、足少陽經通經祛邪。

  筆者又思考,本案為風寒濕痹,為什么要選川芎肉桂湯?可否用麻黃湯加減治療?如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等。

  麻黃、桂枝與羌活、防風相比較,前者長于治療風寒痹,后者長于治療風寒濕痹。風寒痹阻太陽經表,肺氣被遏,可在麻黃、桂枝祛風散寒的基礎上,加用杏仁宣降肺氣;風寒濕痹阻太陽經表,脾運被困,可在羌活、防風祛風散寒除濕的基礎上,加用蒼術運脾化濕。

  麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四藥組合,可長于治療風寒表證和風寒痹癥。羌活、防風、蒼術、炙甘草四藥組合,可長于治療風寒濕表證和風寒濕痹證。

  筆者進一步思考,假如臨床遇到的腰痛患者不單純是風寒濕痹證,還有其他兼加癥狀,該如何治療呢?若素有里熱或邪郁化熱,可加用黃芩或生地等清熱藥。若患者頭痛較甚,疼痛部位在頭后枕部,考慮少陰經頭痛,可加用細辛;疼痛部位在前額部,考慮陽明經頭痛,可加用白芷;疼痛部位在巔頂部,考慮厥陰經頭痛,可加用川芎。

  這些所加之藥也都有祛風散寒之功。筆者恍然大悟,羌活、防風、蒼術、炙甘草,加生地、黃芩、細辛、白芷、川芎九味藥恰是九味羌活湯。九味羌活湯是張元素的原創方,載于其學生王好古所撰的《此事難知》。書中指出:“以上九味雖為一方,然亦不可執。執中無權,猶執一也。當視其經絡前、后、左、右之不同,從其多、少、大、小、輕、重之不一,增損用之,其效如神。”“九味羌活湯不獨解利傷寒,治雜病有神。”

  醫案中役人小翟所患腰痛當屬雜病,證屬風寒濕痹,瘀血阻絡。處方為川芎肉桂湯,可以看作九味羌活湯的加減方,有解利風寒濕痹、活血通絡的作用。因病癥為腰痛而不是頭痛,故不用細辛、香白芷,而用獨活、柴胡,獨活解利足少陰經,柴胡解利足少陽經。此案病證邪滯日久或有郁熱,但此熱并不是少陰心熱,也不是太陰肺熱,而是經絡中濕熱,故不用生地、黃芩,而用防己。防己治療濕熱痹,能“去留熱,通行十二經”。案中防己酒制,且量小。如無熱,則只取其“通行十二經之用”。方中川芎,既能祛風散寒,又有活血通絡之功,加用桃仁、當歸梢助其活血通絡。時值冬三月,病癥屬寒濕,故佐用肉桂溫陽、炒神曲暖胃。

  根據以上分析判斷,川芎肉桂湯可以看作是九味羌活湯去細辛、白芷、黃芩、生地,加獨活、柴胡、桃仁、當歸梢、防己、肉桂、神曲而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”“隨時用藥”“引經報使”等組方理念,也是“易水學派”一貫主張的“古方新病不相能”的臨證體現。

  李東垣在《蘭室秘藏·頭痛門》中說:“方者體也,法者用也,徒執體而不知用者弊。體用不失,可謂上工矣。”川芎肉桂湯方是體,組方之法是用。

  再看《蘭室秘藏·腰痛門》,在川芎肉桂湯下還有一方:

  獨活湯:治因勞役,腰痛如折,沉重如山。炙甘草(二錢),羌活、防風、獨活、大黃煨、澤瀉、肉桂(以上各三錢),當歸梢、連翹(以上各五錢),酒漢防己、酒黃柏(以上各一兩),桃仁三十個。上?咀,每服五錢,酒半盞,水一大盞半,煎至一盞,去粗,熱服。

  這段文字有可能又是一則醫案,李東垣治一位因勞役損傷(體力勞動者)癥見“腰痛如折、沉重如山”的患者,處以獨活湯。

  單從藥物組成來分析,獨活湯可以看作是由川芎肉桂湯去川芎、蒼術、神曲、柴胡加黃柏、連翹、大黃、澤瀉而成。從用量來看,方中酒漢防己、酒黃柏、桃仁用量較大。獨活湯主治證應該是在寒濕瘀阻基礎上濕熱較重。使用川芎肉桂湯法,川芎是可以不用的。羌活的用量也不一定是最大的。

  通過對李東垣尊九味羌活湯法立川芎肉桂湯方治療腰痛思路的分析,為后學提供了如何尊古之方,知醫之法,治今之疾病的模板。

  學方學法。方為體,法為用。學醫學理。醫為體,理為用。古方為體,知用才能與新病相能。(高建忠 山西中醫藥大學附屬醫院 郭星妤 山西中醫藥大學郭星妤)

  (注:文中所載藥方請在醫師指導下使用。)

(Y)

凡注明 “中國中醫藥報、中國中醫藥網” 字樣的視頻、圖片或文字內容均屬于本網站專稿,如需轉載圖片請保留 “中國中醫藥網” 水印,轉載文字內容請注明來源中國中醫藥網,否則本網站將依據《信息網絡傳播權保護條例》維護網絡知識產權。
古怪猴子走势图
全民福州麻将手机版 球探比分即时足球 西游记之四海龙王捕鱼 好运彩3开奖软件 太行山西麻将下载 秒速牛牛人工计划免费 成都哪里有卖麻将桌的 股票融资利息一般多 贵州捉鸡麻将技巧 秒速赛车大平台 188比分直播手机版机 江西11选5玩法及中奖规 星悦广东麻将惠州庄 *3d开奖结果今天 有没有线上打南京麻将的群啊 七位数开奖查询