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运用“提脓祛腐”综合外治法治疗肉芽肿性乳腺炎

时间:2019-08-09 来源:中国中医药报5版 作者:司徒红林 井含光 文灼彬

  肉芽肿性小叶性乳腺炎,又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等,是一种以乳腺小叶为中心,非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。临床多表?#27835;?#22312;某些诱因下迅速进展的乳房疼痛性肿块,内部可形成复杂性窦道及微小脓腔,?#29616;?#32773;可波及全乳,部分患者可伴肢体结节性红斑、发热等全身症状。本病好发于育龄期女性,绝大多数是已婚经产妇女,尤以产后数月或数年多见,少数可见于妊娠期或哺乳期。病情复杂,缠绵难愈,极易反复发作,给患者带来了极大的痛苦。经多年临床探索,首届全国名中医林毅教授认为,本病以外治为重中之重,并据此提出运用“提脓祛腐”综合外治法治疗肉芽肿性乳腺炎。该法以“提脓祛腐”为纲,“通、拔、刮、引、敷”五联为目,纲举目张,交替互补,可达驱邪扶正、祛腐生肌的治疗目的。

病因病机及治则

  肉芽肿性乳腺炎属现代中医乳痈或疮疡范畴。

  病因:本病病因尚不明确。根据临床经验,可归纳为:患者素有乳汁淤积、高泌乳素血症或异常泌乳,以熬夜、劳累过度、饮食不节、情绪激动、外伤碰撞或外感等为主要发病原因,起病后发展迅速。辅助检查提示其可能与?#22919;?#24863;染(以棒状?#21496;?#20026;主)或自身免疫反应异常有关。

  病机:初起多见肝气郁结,肝主疏泄,调节乳汁?#32622;冢?#32925;失条达则气血津液输布失常,痰湿内阻,结于乳络,此期多为肝郁脾虚、痰湿阻络之证;郁久化热,热盛肉腐,肉腐成脓,此期辨证多属胃热壅盛或热毒炽盛;病久不愈,肝强脾弱,木盛乘土,脾虚无力托毒生肌,则肿块难溃?#20005;?#25110;溃后脓腐缠绵,迁延难愈,此时辨证多以脾虚为主,可兼夹他症。

  临床?#20013;?#21450;治则:根据不同时期的临床表现,肉芽肿性乳腺炎临床可?#27835;?#32959;块型、脓肿型、溃后型及多型并存型。肿块型:以局部肿块为主要表现,临床检查无明显脓肿,此期治疗应以消为贵。脓肿型:以多灶脓肿为主要表现,治疗应以通为用。溃后型:脓肿破溃或局部切开引流后,以窦道、脓腐为主要表现,治则应为祛腐生肌。多型并存型:指临床上肿块、脓肿、溃疡、窦道多?#20013;?#24577;并存,病灶广泛,交错复杂,以提脓祛腐为总体治则。

治疗方法

  肉芽肿性乳腺炎临床表现错综复杂,其外治方法应融汇变通、对症使用。清·祁坤《外科大成·卷二·乳发乳漏》:?#25300;?#25104;形者消之,已成形者托之,内有肿者针之,以免遍溃诸囊为害,防损囊隔,致难收?#30149;!?#22240;此,林毅教授提出,应以“提脓祛腐”作为外治法的总体治则,并据此创立了“通、拔、刮、引、敷”五联法。在疾病不同阶段,选取不同方法有机结合,达到“最小创伤,最少毒副作用,最美外形,最好功能及最低复发率”的?#25300;?#20010;完美”的治疗目标。

  通:即以通为用,根据脓肿的不同情况,可选用?#39135;?#23450;位穿刺抽脓术、火针洞式烙口引流术(?#30171;?#20301;)或小切口洞式切开引流术等,将脓液抽出或排出,避免其郁积乳内发生传变。

  拔:即拔罐。如患者乳头有异常?#32622;?#29289;难以清理,可选用拔罐法,用火罐拔出乳头?#32622;?#29289;。另,若患者脓在皮表?#24418;?#28291;口,?#37096;?#20351;用刺络拔罐法,局部刺络后,继用火罐将脓腐拔出。

  刮:即?#25991;懟?#26159;指在排脓后,用探针探查脓腔、窦道的部位、深度和方向,使用刮匙祛腐、棉捻捻腐。由于本病常残留多条窦道或多处微小脓腔,因此祛腐引流时应尽无遗漏,?#24418;?#24573;略深部残留的窦道与脓肿,避免传囊之变。

  引:即引流。经排脓和?#25991;?#28165;理后,仍可能有部分顽腐残留,与周围组织黏连,难以一次清除。运用提脓药捻(熟石膏、五五丹等)插入脓腔和窦道,可加速内蓄之脓腐液化脱落,使其迅速排出。由于本病病情复杂,临床极易失治误治,尤其是多型并存型患者,就诊时患处往往破溃?#29616;兀?#20083;房内部已成“烂苹果?#34180;ⅰ?#22320;道战?#34180;?#22240;此在临床治疗中,?#25991;?#21644;引流两个步骤常需重复多次,务求脓腐组织尽数排出,最终达到“腐去肌生”的治疗目标。

  敷:即敷贴。脓腐清除后,即溃后期多用敷贴法进行局部治疗。临床可选用功劳木外洗液、加味金黄散及四?#30001;?#31561;。功劳木外洗液,不仅可用于外治后的局部贴敷消毒,?#37096;?#29992;于脓腐较少或特殊部位如乳头、乳晕部、靠近胸壁等处的引流?#24739;?#21619;金黄散(姜黄、大黄、黄柏、苍术等)可用于肉芽肿性乳腺炎阳证(以有压痛为主)局部贴敷;四?#30001;ⅲ?#30333;芥子、苏子、莱?#39318;?#31561;)可用于阴证(以无压痛为主)的局部贴敷。若见半阴半阳证,可交替使用加味金黄散和四?#30001;?#36148;敷。

典型病例

  张某,女,35岁。2017年9月11日初诊。诉左乳反复红肿疼痛2月余。患者2017年7月4日体检发?#32959;?#20083;肿物,于7月31日外院就诊,考虑急性乳腺炎(未化脓),予头孢类抗生素及小金胶囊口服1周,左乳红肿疼痛未见缓解。遂于8月7日转院就诊,考虑为急性乳腺炎(已成脓),予头孢曲松钠及甲硝唑静滴治疗1周,效果不明显。外院组织多学科会诊,建议行抗炎治疗后切除乳房,患者难以接受。为寻求中医治疗,遂转诊至?#20197;?#23601;诊。

  症见:患者神清,精神紧张,左乳红肿疼痛明显;舌红,苔黄腻,脉?#19968;?#26597;体:左乳全乳肿大,红肿热痛明显,内下应指皮薄,触之即溃。辅助检查:乳腺?#39135;?#24038;乳?#33268;?#28151;合不均质回声(范围约103×59×17mm),考虑肉芽肿性乳腺炎可能(?#33268;?#22411;,并局灶坏死及脓肿、窦道形成)。

  诊断:肉芽肿型乳痈(多型并存型)。

  辨证:热毒炽盛。

  治则:?#33014;?#33039;腑,提脓祛腐。

  内治:清热解毒,溃坚排脓。

  方药为自拟溃坚消痈汤加减。外治:提脓祛腐外治法。常规消毒后,予探针自左乳内下溃口探查,可于内上、外上、外下、乳头后方探及多个脓腔及窦道,刮匙刮出脓性腐肉及炎?#36816;?#32959;肉芽约80ml,交替予干棉签及功劳木外洗液湿性棉签?#25991;?#33043;腔及窦道,予功劳木液反复冲洗。其后在脓腔及窦道放置提脓条引流,外敷功劳木液湿纱及加味金黄散(金黄散?#36816;?#34588;调和后,?#25945;?#20110;医用护理纸垫上,贴敷全乳。)

  9月12日继续予提脓祛腐外治法治疗:拔出提脓条,刮匙引出黏稠脓性?#32622;?#29289;,棉签捻出坏死组织,量约50ml,大中小棉签反复?#25991;?#33043;腔及窦道,捻净后予功劳木液冲洗,可冲出少许黄色肉芽肿物,术毕脓腔及窦道内放置功劳木纱条,外敷功劳木液湿纱及金黄散。

  2017年9月13日二诊:患者神清,精神尚可,左乳红肿疼痛明显缓解,局部少许红肿,纳欠佳;舌淡红,苔薄黄,脉弦。查体:左乳肿?#24466;?#21069;明显消退,触痛(?#28291;?#23616;部皮肤暗红,肿块较前变软、?#36816;?#23567;。辨证:正虚邪恋。治法:益气健脾和营,扶正祛邪。内治:参苓白术散加减。外治:提脓祛腐综合外治法。

  7天后创面收口,皮瓣红润。后间断门诊就诊,根据乳房局部情况及全身辨证情况,外治方面交替予局部化腐清创换药治疗或加压包扎收口治疗,另配合四?#30001;ⅲ?#23558;四?#30001;?#35013;入布袋,加热后贴敷患处)外敷通络散结;内治方面,交替予自拟溃坚消痈汤加减或参苓白术散加减治疗。

  2018年3月10日末次就诊。患者神清,精神可,左乳无不适,舌淡红,苔薄白,脉弦。查体:双乳外观对称,左乳外形与右乳无差,未见明显瘢痕形成,左乳原病变区域,未触及明显肿物。

  2019年6月1日随访。患者无任何不适,精?#31398;眩?#20581;康状况良好,双乳对称,外形良好。

  按语:林毅教授强调在治疗本病时,应根据“提脓祛腐”综合外治法,随症、随形选用方法进行外治。同时配合中药辨证内服。内外合治,达到?#25300;?#20010;完美”的治疗目的。(司徒红林 井含光 文灼彬)

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